Dette flyulykke bør fungere som en advarsel for piloter overalt om en række emner, herunder afgangsprocedurer, natflyvningsfarer , kontrolleret flyvning til terræn , VFR / IFR-clearances og rollen som flyveservice specialister i at tilbyde piloter vejledning og rådgivning om flyvningen.
Ifølge NTSB-ulykkesrapporten slog Hawker Siddeley DH.125-1A / 52-flyet (en ældre version af Hawker 800) ind i et bjerg efter start fra Brown Field Municipal Airport den 16. marts 1991. De to piloter og otte passagerer om bord blev dræbt, herunder syv bandmedlemmer og en leder fra landets superstjerne Reba McEntires band. McEntire, sammen med sin mand, som også var hendes leder, havde besluttet at overnatte i San Diego før de fløj ud næste morgen.
Flyvningen skulle opereres på en instrumentflyveplan fra Brown Field, som ligger lige udenfor San Diego's klasse B-luftrum , til Amarillo, Texas, som skulle fungere som brændstopstop, inden der fortsættes.
Forgæves talte piloten til flyveservicespecialisten ikke en gang men tre gange for at finde ud af, hvordan man bedst kunne flyve fra lufthavnen.
Under den første samtale med flyveservicespecialisten indgav piloten en IFR-flyplan. Det var omkring kl. 11:20 lokal tid, og piloten spurgte om at afgå lufthavnen under VFR og afhente sin IFR-clearance en gang i luften.
Brieferen spurgte piloten, hvis han var bekendt med afgangsproceduren, og piloten sagde: "Nej, ikke rigtig." Flyservicespecialisten forsøgte derefter at se efter afgangsprocedurerne for at videregive oplysningerne til piloten og der var noget forvirring om hvor man skulle finde procedurerne. Hverken piloten eller brieferen kunne finde dem hurtigt. Piloten fastslog endelig, at han ville se nærmere på proceduren i indfaldsvinklen selv.
Klokken kl. 11:53 ringede piloten igen flyveservicespecialisten og rapporterede, at han ikke kunne finde den standardinstrumentafgangsprocedure, som specialisten henviste til. Under samtalen blev det diskuteret, at SID'et var placeret i STAR (standard terminal ankomst) sektionen i terminalproceduren bog, og procedurerne blev læst til piloten. Piloten udtalte, at det var alt, hvad han havde brug for, og telefonsamtalen sluttede.
Et tredje telefonopkald blev lavet til flystationsstationen kl. 12:28 af piloten, og denne gang stillede piloten spørgsmålstegn ved brugen af en IFR-afgangsprocedure, der ville føre ham ind i klasse B-luftrumsgrænsen. Piloten vidste, at han ved hjælp af standardinstrumentets afgangsprocedure som en VFR-pilot kunne være i klasse B-luftrummet, inden han fik sin godkendelse, hvilket ville være problematisk, da der kræves en godkendelse for at komme ind i klasse B-luftrum.
Under det sidste telefonopkald spurgte piloten specialisten om denne procedure og mindede ham om, at han agter at gå VFR og foreslår, at han sandsynligvis bare skal afrejse til nordøst og holde VFR under 3.000 fod. Brieferen kom til enighed og sagde: "Ja, det går fint."
Hverken flyveservicespecialisten eller piloten tog hensyn til det stigende terræn øst for lufthavnen, og ingen af dem bemærkede, at den mindste sektorhøjde (MSA) øst for flyvepladsen i retning af afgang var 7.600 fod - godt over 3.000 fods højde, som piloten valgte at flyve. VFR minimale sikre højde for den pågældende sektor var 6.900 fod.
Piloten forlod Runway 8 på Brown Field kl. 1:41. Vejret på en nærliggende lufthavn blev rapporteret at være klar, synligheden var mindst 10 miles, og vinden var rolig.
Vidner rapporterede, at skyerne kunne have været tættere på 4.000 fod omkring ulykkesområdet. Bare et minut efter opstart kontaktede flyet tilgangskontrollen til at anmode om sin IFR-clearance og fik at vide at hans clearing var uret, men at standby og controlleren ville sætte den tilbage i systemet. Flyet styrtede ned i San Isidro-bjergene i en højde på ca. 3.300 meter lige øjeblikke efter at være blevet tildelt en squawk-kode af ATC. Topet af bjergkæden, ifølge VFR-sektionen, sidder på ca. 3.550 fod.
Ifølge efterforskerne ramte flyets vinge toppen af bjerget, og den rullede flere gange og spredte vraget over et bredt område. NTSB-rapporten fandt den sandsynlige årsag til ulykken at være: "Ukorrekt planlægning / beslutning fra piloten, pilotens manglende opretholdelse af korrekt højde og clearance over bjergrige terræn og copilotens manglende tilstrækkelig overvågning af flyets fremskridt. Faktorer relateret til ulykken var: Utilstrækkelig terræninformation fra flyveservicespecialisten under preflight briefing efter at piloten havde spurgt om lav afgang, mørke, bjergrige terræn, begge pilots manglende kendskab til det geografiske område og copilotens mangel på kendskab til flyet. "
Denne ulykke er en advarselshistorie for alle piloter at være årvågen, når de afgår enten VFR eller IFR om natten, især i ukendte områder. Havde disse piloter taget tid til at få en IFR-clearance på jorden, eller taget et øjeblik for at se på den mindste sektorhøjde (MSA) på en IFR-tilgang eller afgangstabel eller et VFR-kort kan have sparet 10 liv om natten.
Efter ulykken interviewede efterforskerne operatøren af flyet for at prøve at skelne af, hvorfor piloterne ikke var opmærksomme på det omgivende terræn, selv efter at de havde flyet ind i lufthavnen i dagslyset. Ifølge denne rapport fra flightsafety.org spurgte efterforskerne ejeren af Duncan Aircraft Sales, som opererede flyet, hvis piloterne havde VFR sektionsdiagrammer med dem. Svaret, måske ikke overraskende, er måske repræsentativt for en uhensigtsmæssig sikkerhedskultur: "Dette er en dumme jet-outfit, vi bærer ikke VFR-diagrammer."